Como calcular se o reajuste do seu plano de saúde foi abusivo

O plano de saúde, para muitos, representa uma garantia de acesso à assistência médica de qualidade. Contudo, a cada ano, a preocupação com os reajustes anuais se torna uma constante. A questão central é discernir quando um aumento é legítimo e quando ele ultrapassa os limites da razoabilidade, configurando-se como abusivo. Este artigo visa desmistificar o processo de cálculo e oferecer um guia prático para identificar reajustes indevidos, especialmente no contexto dos chamados "falsos coletivos".

Entendendo os Tipos de Planos e Seus Reajustes

No Brasil, os planos de saúde são categorizados principalmente em individuais/familiares e coletivos. A distinção é crucial, pois as regras de reajuste aplicadas a cada modalidade são distintas e reguladas por órgãos diferentes.

Os planos individuais ou familiares são aqueles contratados diretamente por uma pessoa física ou por um grupo familiar. Seus reajustes anuais são definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS, que estabelece um teto máximo de aumento. Este índice é divulgado anualmente e serve como balizador para todos os contratos dessa modalidade.

Já os planos coletivos são contratados por pessoas jurídicas, como empresas ou associações, para seus funcionários ou membros. Estes se subdividem em coletivos por adesão, quando a contratação é feita por uma entidade de classe, e coletivos empresariais, quando a empresa contrata para seus empregados. Os reajustes dos planos coletivos não são diretamente controlados pela ANS, mas sim negociados entre a operadora e a pessoa jurídica contratante. Essa negociação, em tese, deveria ser baseada na sinistralidade do grupo, ou seja, na frequência e custo de utilização dos serviços de saúde pelos beneficiários.

O Problema dos "Falsos Coletivos"

É neste ponto que surge uma das maiores fontes de abusividade: o fenômeno dos "falsos coletivos". Trata-se de contratos de planos de saúde que, embora formalmente coletivos, na prática funcionam como individuais ou familiares. Isso ocorre quando pequenas empresas, muitas vezes constituídas por um único indivíduo, como um Microempreendedor Individual, MEI, ou uma Pequena e Média Empresa, PME, contratam um plano de saúde para si e seus familiares, mascarando-o como um plano empresarial. O objetivo, não raro, é fugir das regras mais rígidas de reajuste dos planos individuais.

As operadoras de saúde, ao oferecerem esses planos, se beneficiam da flexibilidade de reajuste dos contratos coletivos, aplicando índices muito superiores aos autorizados pela ANS para os planos individuais. O consumidor, por sua vez, é levado a crer que está obtendo uma vantagem, mas acaba se tornando refém de reajustes exorbitantes, sem a proteção regulatória adequada.

A Jurisprudência do STJ e a Proteção ao Consumidor

A boa notícia para os consumidores lesados pelos "falsos coletivos" vem do Superior Tribunal de Justiça, o STJ. A Corte tem se posicionado de forma firme no sentido de equiparar esses planos, que possuem um número reduzido de vidas, aos planos individuais. A lógica é simples: se o plano não possui a característica de um verdadeiro coletivo, com um grande número de beneficiários e uma negociação de fato, ele deve ser tratado como individual para fins de reajuste.

Essa jurisprudência é um marco importante, pois permite que os consumidores de "falsos coletivos" contestem os reajustes abusivos e exijam que os aumentos sejam limitados aos índices definidos pela ANS para os planos individuais. Além disso, o STJ tem garantido a restituição dos valores pagos a maior nos últimos três anos, corrigidos monetariamente. Isso significa que o consumidor pode reaver parte do dinheiro que foi cobrado indevidamente.

Como Calcular a Abusividade do Reajuste